El sobrepeso y la obesidad son un problema creciente, tanto en México, como en el mundo entero. Afecta todos los sectores poblacionales (ricos, pobres, niños, adultos, hombres, mujeres, etcétera). Actualmente, México es el país en el mundo con mayor prevalencia en obesidad infantil y el segundo con obesidad en adultos.
Factores como malos hábitos alimenticios, sedentarismo, predisposición genética, entre otros, favorecen el desarrollo de sobrepeso y la obesidad. Estas enfermedades afectan la salud emocional de los pacientes que las padecen y predisponen a otras patologías, como enfermedades cardiovasculares, endócrinas, osteomusculares, etc.
En esta unidad desarrollarás habilidades que te permitirán diagnosticar, estratificar y tratar la obesidad, las dislipidemias y el síndrome metabólico.
(s. a.) (2018). Obesidad [ilustración]. Tomada de https://pixabay.com/vectors/obesity-fatness-love-handles-3114559/
Recomendar las medidas necesarias para disminuir el riesgo cardiovascular de tus pacientes, aplicando las opciones no farmacológicas y farmacológicas disponibles para tratar la obesidad, las dislipidemias y el síndrome metabólico.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la obesidad y el sobrepeso se definen como…
Una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.
En 2008, existían 1400 millones de adultos mayores de 20 años con sobrepeso u obesidad; actualmente el 65 % de la población mundial padece de estas enfermedades. En México, según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut), en 2012 la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad fue de 73 % para mujeres y 69.4 % para hombres.
En el adulto, el sobrepeso y la obesidad se diagnostican de acuerdo al índice de masa corporal (IMC); sin embargo, existen diversas formas de estimar la cantidad de grasa en el cuerpo humano (índice cintura cadera, análisis antropométrico, análisis de bioimpedancia eléctrica, entre otros).
(s. a.) (2017). Diagnóstico, sobrepeso y obesidad [ilustración]. Tomada de https://pixabay.com/illustrations/obese-weight-loss-man-nutritionist-3011213/
La OMS recomienda el uso del índice de masa corporal (IMC = peso en kg / talla en metros elevada al cuadrado) para establecer el diagnóstico de sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) y obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2), pero otros autores recomiendan calcular el porcentaje de grasa corporal para establecer el diagnóstico de obesidad (mujeres ≥ 33 % y hombres ≥ 25 %), debido a que el IMC tiene bajo rendimiento diagnóstico (sensibilidad 92 % y especificidad 50 %).
El IMC entre 18.5 y 24.9 es considerado normal; el sobrepeso se define por un IMC entre 25 y 29.9. Hablamos de obesidad cuando encontramos un IMC de 30 o más, y con base en el IMC la obesidad puede clasificarse de la siguiente manera:
Es preferible evitar el uso de obesidad mórbida, ya que carece de significado clínico.
Habitualmente pensamos que la obesidad solamente es secundaria a la asociación de una excesiva ingesta calórica con poca actividad física; sin embargo, existen diversos mecanismos subyacentes que contribuyen al desarrollo del sobrepeso y la obesidad; algunos de estos son los siguientes:
El desarrollo tecnológico de las últimas décadas ha generado un incremento en el sedentarismo, porque cada vez los empleos requieren de una menor actividad física, y algunas actividades recreativas, como ver televisión y usar dispositivos electrónicos, han sustituido el esparcimiento al aire libre. Por otro lado, el consumo de alimentos con alto contenido calórico también ha aumentado en las últimas décadas. La combinación de estos factores se traduce en la ganancia de peso secundaria a un desequilibrio entre aporte y consumo calórico.
Hay evidencia de cambios en la transcripción y traslación genética involucrados en el desarrollo de la obesidad. Entre los más importantes están la deficiencia en los receptores de leptina, deficiencia en los receptores de melacortina-4 (MCR4R) y deficiencia en la producción de propiomelanocortina (POMC).
Existen reportes de cambios en diversos receptores y hormonas relacionados con la ingesta de alimentos y la sensación de saciedad; por ejemplo, en algunos pacientes con obesidad se han identificado deficiencias en algunos receptores a endocanabinoides y melanocortina (ambos relacionados con el apetito) y alteraciones en las hormonas intestinales (péptido similar al glucagón 1, colecistocinina y neuropéptido YY) que inducen la sensación de saciedad; además, la obesidad conduce a un estado protrombótico e inflamatorio crónico, principalmente evidenciado a través de elevaciones persistentes en el inhibidor del activador del plasminógeno, interleucina 6, factor de necrosis alfa y mediadores de la agregación y adhesión plaquetaria.
Hay una estrecha relación entre la obesidad y algunos trastornos psiquiátricos, como depresión y ansiedad; además, algunos medicamentos para el tratamiento de estas alteraciones (Olanzapina, Quetiapina, Risperidona, entre otros) pueden contribuir a la ganancia de peso e inducir así un círculo vicioso.
Recientemente se ha propuesto que la flora intestinal puede contribuir al desarrollo de obesidad. Algunos estudios en humanos y ratones han evidenciado cambios en la flora intestinal de los obesos (enriquecida en firmicutes y deficiente en bacteroides).
El sobrepeso y la obesidad pueden cursar asintomáticas, o bien tener una amplia gama de manifestaciones clínicas derivadas de diversos factores, como la edad, sexo, número de comorbilidades, entre otras. Algunas de las patologías derivadas de la obesidad podrás consultarlas en la Tabla 1.
Es importante que imagines a la obesidad como la punta de un iceberg que oculta diversas patologías (síndrome metabólico, diabetes mellitus, obesidad, dislipidemias e hipertensión arterial), que por su confluencia incrementan significativamente el riesgo cardiovascular; este último es definido como la probabilidad de sufrir eventos cardiovasculares adversos (enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular cerebral o enfermedad vascular periférica), en un periodo de tiempo determinado (Figura 1).
El riesgo cardiovascular está determinado por la presencia de diversos factores, como síndrome metabólico, tabaquismo, diabetes mellitus, dislipidemia, edad, sexo, entre otros.
Mercado (autoría propia)
Existen diversas escalas que puedes utilizar para estimar el riesgo cardiovascular. Visita algunas de las más reconocidas por su capacidad predictiva:
HeartScore Propuesta por la European Society of Cardiology.
Heart Risk Calculator Propuesta por el American College of Cardiology y la American Heart Association.
ASCVD Risk Estimator Plus Propuesta por el American College of Cardiology.
Cardiovascular Risk Calculator Propuesta por la Organización Panamericana de la Salud.
Como lograste observar, la mayoría de las escalas propuestas cuenta con enlaces disponibles para que las uses desde una computadora o un dispositivo móvil. Utiliza cualquiera de estas escalas para estimar la probabilidad que tienen tus pacientes de sufrir un evento cardiovascular adverso a 10 años. Una probabilidad mayor del 10 % predice un riesgo cardiovascular elevado. Independientemente del valor obtenido, otros factores que determinan un riesgo cardiovascular elevado son los siguientes:
Las dislipidemias son un grupo de patologías que generalmente cursan asintomáticas y se caracterizan por tener concentraciones anormales de las lipoproteínas plasmáticas. El metabolismo de los lípidos puede sufrir diferentes trastornos derivados de otras enfermedades (hipotiroidismo, enfermedad renal crónica, enfermedades autoinmunes, etc.) o de la interacción entre la predisposición genética (dislipidemias familiares) y los factores del entorno (alimentación y sedentarismo).
Sedentarismo y alimentación
Las alteraciones en el metabolismo lipídico y los cambios en las concentraciones de las lipoproteínas en plasma son la principal causa de ateroesclerosis y representan el factor de riesgo cardiovascular modificable más frecuente. Algunos tipos de dislipidemias son más aterogénicos que otros. Las alteraciones del perfil lipídico más asociadas a la enfermedad cardiovascular son el incremento en las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y la disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL). El papel de la hipertrigliceridemia aislada no ha demostrado ser un factor independiente de riesgo cardiovascular; sin embargo, puede representar un marcador temprano de resistencia a la insulina y ser un integrante de la triada aterogénica más temible (hipertrigliceridemia, bajas concentraciones de HDL y altas concentraciones de LDL).
Debido a que las dislipidemias pueden cursar sin manifestaciones clínicas, su búsqueda intencionada es indispensable para establecer un diagnóstico y un tratamiento oportuno. En los hombres mayores de 40 años y las mujeres mayores de 50 años o en estado postmenopáusico, es recomendable un perfil lipídico rutinario anualmente.
De forma similar a la obesidad y las dislipidemias, el síndrome metabólico se encuentra presente en una tercera parte de la población mundial en edad adulta, y además de representar ser factor de riesgo cardiovascular, se relaciona con otras patologías, como el síndrome de ovario poliquístico, hipopituarismo y al uso de antiretrovirales en pacientes con infección por VIH (virus de inmunodeficiencia humana).
Actualmente, existen múltiples sociedades médicas que definen al síndrome metabólico como se muestra en la Tabla 2. La mayoría de las definiciones propuestas considera que al menos deben estar presentes tres de los siguientes criterios diagnósticos:
(s. a.) (2018). Obesidad [ilustración]. Tomada de https://pixabay.com/es/illustrations/grasa-obeso-obesidad-de-peso-3313923/
Obesidad, grasa abdominal o indicadores de resistencia a la insulina.
(s. a.) (2017). Diabetes mellitus [fotografía]. Tomada de https://pixabay.com/es/photos/diabetes-az%C3%BAcar-en-la-sangre-2994808/
Alteraciones en el metabolismo de la glucosa (diabetes mellitus).
(s. a.) (2018). Hipertensión [fotografía]. Tomada de https://pixabay.com/es/photos/tecnolog%C3%ADa-negocio-am%C3%A9rica-american-3239668/
Hipertensión arterial sistémica.
Dislipidemia
Existen diversas vías fisiopatológicas que son las responsables de desencadenar tanto eventos cardiovasculares adversos, como otras enfermedades crónicas.
Una vez que has identificado a un paciente con una o más de las patologías estudiadas en esta unidad, deberás brindar un tratamiento integral, cuyo objetivo principal será disminuir el riesgo cardiovascular del paciente.
El tratamiento debe ser multidisciplinario (médicos, enfermeras, nutriólogos, psicólogos, etc.) y tener un enfoque holístico. Tanto las estrategias farmacológicas como las no farmacológicas, dirigidas al tratamiento de la obesidad, las dislipidemias y el síndrome metabólico, pueden dividirse en tres fases (evaluación inicial, tratamiento específico y mantenimiento).
1. Evaluación inicial:
Deberás recabar información general sobre el paciente (edad, sexo, ocupación, actividad física, consumo de alcohol y tabaco, historia de la ganancia de peso, tratamientos utilizados para perder peso, toxicomanías, etc.) y determinar las comorbilidades (diabetes mellitus, hipertensión arterial y trastornos cardiovasculares, tiroideos, respiratorios, articulares, circulatorios, entre otras); además, es indispensable que en esta etapa estimes el riesgo cardiovascular.
Durante el examen físico inicial debes determinar el IMC, índice de cintura cadera, y de ser posible también estima el porcentaje de grasa corporal a través de un análisis antropométrico o por bioimpedancia eléctrica.
La determinación de glucosa, hemoglobina glucosilada, perfil lipídico, azoados, biometría hemática, examen de orina, entre otros, son necesarios para una evaluación integral.
Es muy importante que desde la fase inicial del tratamiento brindes al paciente y a sus familiares la información necesaria que les permita participar activamente en el tratamiento. La inclusión temprana de pacientes en grupos de ayuda ha demostrado buenos resultados.
2. Tratamiento específico
a. Obesidad: La mejor estrategia para perder peso es modificar el estilo de vida (alimentación y actividad física), con la finalidad de mantener una disminución sostenida del peso corporal. En algunos casos, también puedes usar estrategias farmacológicas y quirúrgicas.
Alimentación: Aunque debes individualizar la dieta, según las necesidades específicas de cada paciente, en general puedes iniciar con una dieta de 1200-1500 kcal en mujeres y 1500-1800 kcal en hombres, con el objetivo de perder semanalmente de 0.5 a 1 kg del peso corporal.
Otra opción es calcular un requerimiento calórico de 25 kcal/kg del peso ideal del paciente y prescribir una dieta con un déficit del 30 % o de 500 calorías del valor calculado.
Puedes basar un plan de alimentación individualizado usando como guía los siguientes porcentajes:
Carbohidratos 45-55 %
Grasas 25-35 %
Saturadas < 7 %
Monoinsaturadas hasta 20 %
Poliinsaturada hasta 10 %
Proteínas 15-20 %
Las modificaciones en la dieta pueden lograr una pérdida de 4 a 10 kg del peso corporal del paciente durante el primer año.
Ejercicio: La actividad física es otro componente esencial del tratamiento; debe ser individualizado, y en promedio es recomendable realizar 150-300 minutos semanales de ejercicio aeróbico (caminar, montar bicicleta, natación, bailar, etc.).
Aunque es difícil que el ejercicio por sí mismo produzca pérdidas importantes de peso, es una de las piedras angulares en el tratamiento de la obesidad, ya que mejora el estado emocional, disminuye la ansiedad, aumenta la autoconfianza y mejora la composición corporal.
Medicamentos: El manejo farmacológico no sustituye los cambios necesarios en el estilo de vida, y sólo debes considerarlo en aquellos pacientes:
Sin comorbilidades e IMC ≥ 30 que no respondieron adecuadamente a los cabios en el estilo de vida.
Con dos o más comorbilidades (hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia) e IMC ≥ 27 que no respondieron adecuadamente a los cambios en el estilo de vida.
Debes supervisar semanalmente el tratamiento farmacológico y suspenderlo si no observas una disminución > 5 % del peso corporal.
El orlistat es el medicamento aprobado por la FDA más utilizado para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad; puede lograr reducciones de 3 a 5 kg de peso por año. Su mecanismo de acción se basa en prevenir la hidrólisis de triglicéridos e inhibir la lipasa gástrica y pancreática; estos mecanismos disminuyen la absorción de lípidos a través del intestino.
Otros medicamentos que pueden ser utilizados en el tratamiento de la obesidad puedes consultarlos en la Tabla 3.
Cirugía: La cirugía bariátrica está indicada en pacientes con obesidad grado III (IMC > 40 o un peso corporal que exceda más de 45 kg del peso ideal) asociada al menos a una comorbilidad mayor, como apnea obstructiva del sueño, insuficiencia cardiaca, neumopatía restrictiva, entre otras.
Esta alternativa terapéutica logra una reducción de peso mayor que las opciones farmacológicas (25 a 30 % del peso inicial); sin embargo, sus beneficios a largo plazo aún están por definirse.
Las diferentes opciones quirúrgicas con las que se cuenta actualmente, de menor a mayor agresividad, pero también de menor a mayor efectividad son las siguientes:
Banda gástrica ajustable.
Gastroplastía vertical en banda (manga gástrica).
By-pass gástrico en Y de Roux.
Derivación biliopancreática con o sin switch duodenal.
La cirugía bariátrica es hoy considerada como el tratamiento de elección para la obesidad grado III, pero en los últimos años ha quedado claro que los procedimientos bariátricos están lejos de ser una solución completa.
b. Dislipidemias: El objetivo principal en el tratamiento de las dislipidemias es evitar la aparición y progresión de la enfermedad ateroesclerótica y, en consecuencia, disminuir el riesgo cardiovascular. El tratamiento puede incluir desde cambios en el estilo de vida, hasta medicamentos hipolipemiantes. La estrategia terapéutica a utilizar y su intensidad estarán determinadas por el riesgo cardiovascular de cada paciente calculado a 10 años:
Riesgo cardiovascular bajo (< 10 %): Sólo están recomendadas las intervenciones dirigidas a modificar el estilo de vida. En caso de tener un colesterol LDL > 115mg/dl podrá iniciarse tratamiento farmacológico, si las modificaciones en la alimentación y la actividad física no fueron suficientes para alcanzar el objetivo planteado.
Riesgo intermedio (> 10 % y < 20 %): Iniciar con modificaciones en el estilo de vida para obtener un colesterol LDL < 100 mg/dl. En caso de no llegar a esta meta, deberá iniciarse tratamiento farmacológico.
Riesgo alto (> 20 % o enfermedad cardiovascular conocida): Además de los cambios en el estilo de vida, desde el principio deberán prescribirse estatinas con el objetivo de lograr un colesterol LDL < 70 mg/dl.
Las estatinas son los medicamentos más utilizados en el tratamiento de las dislipidemias, porque además de ser los fármacos más seguros y efectivos, han demostrado que disminuyen significativamente la morbilidad asociada a la enfermedad cardiovascular, tanto en la prevención primaria, como en la prevención secundaria.
Las estatinas disminuyen la producción de colesterol endógeno, debido a que inhiben de forma competitiva a la hidroxi-metil-glutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, una enzima indispensable para la formación de mevalonato (precursor del colesterol endógeno). Este mecanismo está ligado tanto a la disminución del colesterol total, C-LDL y triglicéridos, como al aumento del C-HDL. Además de sus efectos benéficos en el perfil lipídico, las estatinas han demostrado tener una serie de efectos pleiotrópicos que mejoran la función endotelial, disminuyen la formación y progresión de aterosclerosis, modulan la respuesta inflamatoria y previenen la trombosis.
La información necesaria para la prescripción de estatinas y otros medicamentos que puedes utilizar para el tratamiento de las dislipidemias podrás encontrarla en la Tabla 4.
c. Síndrome metabólico: El tratamiento del síndrome metabólico está prioritariamente enfocado a disminuir la probabilidad de que el paciente sufra algún evento cardiovascular adverso (enfermedad vascular cerebral, cardiopatía isquémica aguda o enfermedad vascular periférica) en los próximos años. Las opciones terapéuticas tienen que ser individualizadas, según el número de patologías (obesidad, dislipidemia, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica y tabaquismo) y de comorbilidades (enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca, etc.).
En general, debes considerar estrategias para disminuir el peso corporal, corregir la dislipidemia y prevenir o controlar tanto la hipertensión arterial, como la diabetes mellitus, en caso de estar presentes.
Algunos agentes farmacológicos para el tratamiento de la diabetes mellitus pueden ser utilizados para disminuir o retrasar la aparición de diabetes en pacientes con resistencia a la insulina. Aunque ningún medicamento ha sido aprobado por la FDA para este fin, la metformina ha evidenciado ser útil y segura para prevenir la aparición de diabetes en pacientes con alto riesgo cardiovascular menores de 60 años y con IMC ≥ 35.
La metformina pertenece a la familia de las biguanidas; aumenta la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina, disminuye la producción de glucosa hepática y la absorción de glucosa gastrointestinal. Estos medicamentos evitan la hiperglucemia y ayudan a mejorar el perfil lipídico (disminuye triglicéridos, colesterol total y colesterol LDL).
En la Tabla 5 podrás consultar los objetivos terapéuticos globales que deben alcanzar tus pacientes con obesidad, dislipidemia o síndrome metabólico. El tratamiento específico de la hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus será abordado en las unidades siguientes.
3. Mantenimiento:
Sin duda, esta es la fase más difícil del tratamiento, porque además de haber alcanzado los objetivos terapéuticos planteados, deberás brindar las estrategias necesarias para que tus pacientes logren crear las condiciones que les permitan tener una vida saludable en nuestro entorno moderno.
En esta fase tu papel está enfocado a vigilar la adherencia al tratamiento y la aparición de efectos indeseables de los medicamentos utilizados; además, es indispensable que continuamente monitorices el peso corporal, perfil lipídico, glucosa sérica, función renal y presión arterial de tus pacientes. En la Tabla 6 encontrarás algunas estrategias que puedes utilizar para incrementar la adherencia terapéutica.
Armando, masculino de 41 años de edad, acude a la consulta externa de cirugía bariátrica, por presentar sobrepeso; a decir del paciente, “desde su nacimiento”. Su peso al nacimiento fue de 4 kg y presentó franca obesidad desde los cinco años. Refiere que sus padres y hermanos son obesos, pero que él es el más obeso. Su padre de 56 años es diabético e hipertenso bajo control médico. Su madre también es diabética. Su alimentación siempre fue muy abundante en cantidad y rica en carbohidratos (20 tortillas al día actualmente) y grasas. Actualmente fuma de cinco a seis cigarrillos por día desde los últimos 10 años.
Por su obesidad sufrió bullying en la escuela y hasta la fecha conserva su apodo de la infancia, El Panzón. Refiere que ha recibido múltiples intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para bajar de peso, pero ha obtenido pobres resultados. Talla 1.65 m. Peso 115 kg.
Tratar un padecimiento, como la obesidad, requiere de una atención especializada; en algunos casos no es suficiente la dieta y la actividad física; es necesario algún fármaco que permita resultados eficientes para el paciente.
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Cómo citar
Arredondo, M. T., Mercado, E., Aguilar, D. F. J. Medina y Magos, G. A. (2019). Obesidad, dislipidemias y síndrome metabólico. Unidades de Apoyo para el Aprendizaje. CUAIEED/Facultad de Medicina-UNAM. Consultado el (fecha) de (vínculo)