Epidemiología

De acuerdo con el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef, por sus siglas en inglés), antes de la pandemia, América Latina y el Caribe ya registraban una alta prevalencia de violencia contra la niñez. La disciplina violenta (uso de castigo físico y psicológico) afecta a casi 75 % de los niños y las niñas de tres a cuatro años, de los cuales más de la mitad sufre castigo físico.

En México, en la Encuesta Nacional de Niños, Niñas y Mujeres 2015 (ENIM 2015), se identificó que el maltrato físico lo vivieron tanto niñas (42.2 %) como niños (45.3 %), pero fueron las niñas (61.8 %) y los niños (56.9 %) de dos a cuatro años quienes recibieron más castigos físicos que otros grupos de edad. En la Encuesta Nacional sobre la Dinámica de las Relaciones en los Hogares 2016 (Endireh 2016), entre las adolescentes de 15 a 18 años se reportó que 66.1 % experimentó violencia a lo largo de la vida y el 34 % reportó violencia física. Por otra parte, datos de la Encuesta de Salud y Nutrición 2018 (Ensanut 2018) reportaron que 52.8 % de NNA han vivido algún tipo de disciplina violenta (nalgadas, manazos o pellizcos) en sus hogares.

Por otro lado, las medidas de confinamiento adoptadas para limitar la propagación de la COVID-19 incrementaron los casos de violencia doméstica en el país. De acuerdo con el Censo Nacional de Procuración de Justicia Estatal 2021 (CNPJE 2021), la violencia familiar se incrementó en un 5.3 % de 2019 a 2020 y alcanzó 220 609 casos registrados.

Factores de riesgo

Se ha documentado que algunas características presentes en NNA y en las familias pueden incrementar el riesgo de experimentar violencia física; a continuación, éstas se muestran:

Características que incrementan el riesgo de violencia física.

Dentro de las principales razones para que suceda la violencia física hacia NNA, se encuentran las expectativas poco realistas de los padres/tutores/cuidadores sobre ellos, así como la incapacidad de los NNA para cumplir con dichas expectativas, como resultado de sus habilidades motoras, cognitivas y sociales —por la etapa del desarrollo en la que se encuentren y que, generalmente, es desconocida por tutores—, un retraso en el desarrollo, alguna enfermedad, el temperamento, la hiperactividad o la disciplina inconsistente por parte de padres/cuidadores/tutores. Esto a menudo se debe a la falta de comprensión del cuidador sobre el comportamiento normal de NNA y su desarrollo emocional. Esto puede llevar, entonces, a padres/cuidadores/tutores a atribuir una intención maliciosa, por ejemplo, a un bebé que no deja de llorar o a un niño pequeño que ha tenido un accidente al aprender a usar el baño, ya que lo consideran como que es terco, desobedece, se porta mal, no se fija, es sucio, lo hace a propósito, etc.

Ubicación y tipo de lesiones

La ubicación de las lesiones también nos puede orientar para diferenciar sobre si éstas fueron generadas por abuso físico o por la actividad normal del NNA.

Petska, H. W. y Sheets, L. K. (2014). Ubicaciones atípicas de hematomas en niños normales y activos [imagen]. Tomada de https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0031395514001217?via%3Dihub.

Lesiones invisibles

Las lesiones internas o “invisibles” para el examinador se detectan por el cuadro clínico de sufrimiento o irritación de alguna estructura dañada —craneal, torácica, abdominal u ósea— que ha originado una hemorragia, la perforación o estallamiento de una víscera torácica o abdominal, o bien, una fractura. Su detección permite sospechar o confirmar el diagnóstico; asimismo, dicho daño puede ser corroborado mediante el empleo juicioso del laboratorio —biometría hemática o pruebas de coagulación— y de gabinete —radiografías, ultrasonidos, tomografía, resonancia magnética o gammagrafía ósea—. En las siguientes imágenes, se muestran ejemplos de lesiones que pueden ser invisibles al ojo del examinador si no se realiza una exploración cuidadosa y meticulosa.

Lesiones centinela

Son lesiones menores, como moretones pequeños o lesiones intraorales, que no requieren ninguna intervención médica; por lo general, se presentan en bebés que aún no deambulan o con poca movilidad, que son detectados por el cuidador/padre y que su ubicación no va acorde con el desarrollo psicomotor o no se explica su etiología; por ejemplo, moretones en la cara, cuando el niño no se gira ni se desplaza todavía. A menudo, son uno de los primeros signos de abuso físico; incluyen lesiones como hematomas, hemorragias subconjuntivales o sangre de la boca o la nariz o ruptura del frenillo.

(s. a.) (2022). Resumen de los hallazgos clave de las lesiones centinela [tabla]. Basada en Sheets, L. K., Leach, M. E.,
Koszewski, I. J., Lessmeier, A. M., Nugent, M. y Simpson, P. (2013). “Sentinel injuries in infants evaluated for child physical abuse”, pp. 704, 705.

Resumen de lesiones centinela.

Carrasco, M. M. y Wolford, J. (2022). Hemorragias subconjuntivales [fotografías]. Tomadas de
Zitelli, B. J., McIntire, S. C., Nowalk, A. J. y Garrison, J. (2022). Zitelli and Davis. Atlas of pediatric physical diagnosis, p. 178.

Quemaduras

Se observan, con mayor frecuencia, en niños menores de cinco años. Las quemaduras en la espalda, las nalgas o en genitales en bebés y niños pequeños son motivo de preocupación por lesiones abusivas mientras se bañan. Las historias que incluyen un accidente inesperado en el baño pueden alertar a un médico sobre las preocupaciones de un cuidador frustrado. Las quemaduras de contacto profundas con una huella clara de la superficie caliente deben generar sospechas para un médico reflexivo; cuando se considera una lesión por abuso por una quemadura, una historia inconsistente, un patrón inusual de lesiones o la demora en buscar atención médica, se aumenta la idea de maltrato. Es importante evaluar otras lesiones cuando una quemadura es sospechosa de abuso o negligencia.

Las quemaduras por inmersión se encuentran entre las formas más comunes. Los patrones típicos incluyen quemaduras simétricas de manos o pies en una distribución de “guante-calcetín”, con una línea nítida de demarcación al nivel de la línea de flotación; las circunferenciales de los pies y la parte inferior de las piernas, junto con las quemaduras del perineo y las superficies flexoras de los muslos, se observan en niños sumergidos en agua hirviendo.

Carrasco, M. M. y Wolford, J. (2022). Quemaduras infligidas [fotografías]. Tomadas de
Zitelli, B. J., McIntire, S. C., Nowalk, A. J. y Garrison, J. (2022). Zitelli and Davis. Atlas of pediatric physical diagnosis, p. 189.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Diagnóstico

• Interrogatorio

Cuando se encuentren lesiones o indicadores que nos hacen sospechar abuso físico, es importante interrogar a NNA, ya que, a partir de los dos años, cuando tienen un adecuado neurodesarrollo, pueden brindarnos un relato de lo ocurrido. Algunas preguntas que podemos hacer son:

• “Cuéntame qué te pasó”.
• “¿Qué te pasó aquí?”. (Señalar la lesión).
• “Cuéntame más. ¿Qué más recuerdas?”.
• “¿Desde cuándo pasa esto?”.
• “¿Conocías a quien te ha hecho eso?”.
• “¿Le contaste a alguien lo que pasó? ¿Qué pasó?”.
• “¿A alguien más en tu casa le pasa lo mismo?”.

Al interrogar a padres/cuidadores, los siguientes tipos de preguntas pueden ayudarnos a identificar datos —inconsistencias, cambios en la versión, falta de detalles del suceso— que nos sugieren que las lesiones fueron ocasionadas por abuso físico:

Es importante asegurar los datos de contacto de la persona adulta que acompaña al NNA y que se dé seguimiento por la consulta, en caso de que no se realice el ingreso y sea derivado a otro nivel de atención, para su posterior ubicación y poder realizar el reporte a las instancias correspondientes, si es necesario. En lo posible, hay que procurar obtener esa información de un documento oficial.

• Examen físico

Al igual que la anamnesis o entrevista focalizada, el examen físico debe ser realizado en un lugar que garantice la privacidad del NNA; se hará por el personal médico que asiste al NNA, en lo posible ofreciéndole optar por el sexo del examinador. Es recomendable que esté acompañado por la persona de confianza que escoja y, si lo plantea, permitirle ingresar sin acompañamiento. El médico o la médica deberá estar acompañado(a) por alguien más del personal de salud. El examen debe ser completo y sistemático, de cabeza a pies, incluyendo genitales, respetuoso de la privacidad y del pudor del NNA. Es importante contar previamente con los recursos materiales necesarios —iluminación, guantes, bata, etc.—; se prestará atención a los indicadores físicos mencionados, buscando patrones lesionales compatibles con las situaciones de violencia:

1. Se evaluará la impresión general, estado de higiene personal, de la ropa y su estabilidad física y emocional. Si hay inestabilidad física, neurológica o hemodinámica, se aplicarán los protocolos de atención pediátricos correspondientes; si está inestable emocionalmente —crisis de agitación psicomotriz, crisis de angustia, congelamiento o mutismo (silencio)—, se recomienda apoyo de profesionales en salud mental para su estabilización para poder proceder al examen. Si esto no es posible, se promoverá su realización con la ayuda de la persona adulta acompañante, de existir certezas de que no es la persona generadora de la violencia o quien tolera la violencia. Esta persona adulta puede ayudar a abrir o quitar la ropa, acercar el estetoscopio y tomar de la mano al NNA mientras se hace la exploración.


2. Se valorará el crecimiento, peso, talla, perímetro cefálico y el desarrollo de las funciones del cerebro.


3. Se examinará la piel en busca de lesiones, describiendo el tipo, topografía y características; se describirán patrones lesionales si los hubiera; por ejemplo:
• Lesiones figuradas —marcas de cinturón o su hebilla, de un cable o de una plancha
• Huellas o marcas digitales
• Marcas por defensa en las manos y antebrazos
• Marcas por ataduras
• Marcas dejadas por las uñas
• Equimosis por succión con la boca —“chupetones”—


4. Se buscarán lesiones en palmas de las manos y plantas del pie; es recomendable que toda lesión o cualquier otra prueba que con el tiempo pueda desaparecer, sea resguardada a través del registro fotográfico; por ejemplo, marcas en la piel, moretones, golpes, heridas, etc. Cuando se considere riesgoso dar aviso al adulto acompañante sobre la necesidad del registro fotográfico, la acción deberá sustentarse por razones médicas.


5. En cavidad oral y bucofaríngea, se analizarán lesiones de tipo contuso que pudieran orientar a penetración oral o intentos de callar a la víctima con obstrucción de orificios faciales. También puede encontrarse una lesión ulcerada de tipo chancro de inoculación de la sífilis primaria.


6. Se completará el examen cardiovascular, pleuropulmonar, abdominal, neurológico, fondo de ojo y otoscopia, si correspondiera.


7. Finalmente, se realizará el examen genitoanal.

• Indicadores para solicitar estudios radiográficos de extensión

En caso de que se identifique alguna lesión que sugiera violencia física, en los siguientes casos, se indican estudios radiográficos de extensión en búsqueda de otras lesiones:

1. Moretones o lesiones en piel de niños que no caminan.
2. Lesiones orales en niños que no caminan.
3. Lesiones no consistentes con la versión.

Diagnóstico diferencial de violencia/abuso/maltrato físico

Con relativa frecuencia, infantes lesionados inicialmente se atienden en los servicios pediátricos de urgencias y los médicos se abocan a resolver el problema médico, quirúrgico o de urgencia que generó el motivo de consulta y no investigan si el mecanismo señalado por los padres coincide con la manifestación clínica del paciente. Como parte del abordaje, se deben descartar los padecimientos descritos en el esquema:

Causas que originan lesiones en un NNA.