La diarrea se caracteriza por la disminución en la consistencia (líquida o blanda) y aumento de la cantidad (≥ 200 gramos al día) y frecuencia (≥ tres al día) de la evacuación intestinal. La diarrea constituye un signo que puede ser resultado de estados transitorios benignos, como en el caso de los lactantes alimentados con leche materna, o bien, de un proceso patológico bien establecido donde distintas funciones del intestino están alteradas y que, ulteriormente, modifican el transporte de agua y electrolitos.
La diarrea aguda es un problema de salud pública en México con altas tasas de morbilidad y una importante mortalidad en países en vías de desarrollo y comunidades marginadas. Es deber del médico de primer contacto reconocer el síndrome diarreico y la terapéutica más apropiada para la recuperación del paciente.
Por lo anterior, esta unidad está diseñada de manera que puedas revisar las principales características de la enfermedad diarreica, partiendo de las causas y su clasificación; posteriormente, podrás reconocer los índices epidemiológicos, así como la fisiopatología para dar paso a los posibles tratamientos farmacológicos y no farmacológicos de esta enfermedad, con la intención de que, en tu práctica médica, puedas ejercer adecuadamente los principios farmacológicos ante esta enfermedad.
(s. a.) (s. f.). Malestar estomacal [imagen]. Tomada de https://www.freepik.es/search?dates=any&format=search&page=1&query=diarrea&sort=popular
Objetivo:
Identificar la enfermedad diarreica como un problema de salud pública en México, mediante la revisión de las principales características, causas y terapéutica integral para la prescripción adecuada en la práctica clínica.
Existen múltiples causas por las que se puede presentar diarrea, pero desde un punto de vista fisiopatológico se pueden agrupar en tres mecanismos:
Clínicamente, la diarrea se puede distinguir por su evolución en aguda (< 14 días), persistente (14-29 días) y crónica (≥ 30 días) y esto también puede orientar al clínico a inferir el origen del cuadro entérico.
| Virus | Bacterias | Parásitos | Hongos | Estados de inmunodeficiencia |
| De Norwalk
Rotavirus Adenovirus Citomegalovirus |
Productoras de toxinas (E. coli, V. cholerae, S. aureus, C. perfringens)
Invasoras (E. coli O157:H7, Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, C. difficile) |
Giardia lamblia
Cryptosporidium E. histolytica |
C. albicans
Histoplasma Aspergillus |
Amebiasis
Giardiasis Campylobacter C. trachomatis Cryptosporidium Microsporum Isospora belli Herpes simple Citomegalovirus Criptococcus C. albicans |
| Virus | Bacterias | Parásitos | Hongos |
| Herpes simple
Citomegalovirus |
Clostridium difficile
Tropheryma whipplei |
Giardia lamblia
Cryptosporidium E. histolytica |
C. albicans
Histoplasma |
| Aguda | Crónica |
| Antibióticos (C. difficile), laxantes, procinéticos, prostaglandinas, antiácidos magnesiados, digitálicos, diuréticos, colchicina, tiroxina, agentes colinérgicos, quinidina, propranolol, guanetidina, edulcorantes artificiales (por ejemplo, sorbitol, manitol), ácido quenodesoxicólico, colestiramina, salazopirina |
Antibióticos, laxantes, antiácidos magnesiados, digitálicos, agentes colinérgicos, antihipertensivos, antidiabéticos orales (por ejemplo, metformina), ácidos biliares, colestiramina, sulfasalacina, suplementos de potasio, prostaglandinas, quimioterápicos, teofilina, AINE y procinéticos. Edulcorantes (por ejemplo, fructosa, sorbitol, manitol), alcohol, café |
| Aguda | Crónica |
|
Colitis isquémica
Primer brote de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa Impacto fecal (falsa diarrea) Enteritis actínica Intoxicación por metales pesados o alcohol |
Trastornos de la motilidad (síndrome de intestino irritable, neuropatía diabética)
Trastornos inflamatorios (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, colitis microscópica, diverticulitis) Síndromes de malabsorción y maldigestión (enfermedad celiaca, enfermedad de Whipple, síndrome de intestino corto, anemia perniciosa, insuficiencia pancreática exocrina, alteración de solubilización de las grasas) Endocrinopatías (hipertiroidismo, gastrinoma, somatostatinoma, vipoma, feocromocitoma, enfermedad de Addison, mastocitosis) Neoplasias Diarrea secretora idiopática (diarrea epidémica de Brainerd o diarrea esporádica) Incontinencia anal Nutrición enteral Pseudoobstrucción intestinal Enteritis actínica Intoxicación por metales pesados (arsénico, plomo, cadmio, mercurio) |
La diarrea aguda es un problema de salud pública en México; el sistema nacional de vigilancia epidemiológica registró entre 2008 y 2017 de cinco a seis millones de casos nuevos por año, lo que da cuenta de la alta morbilidad de este padecimiento.
(s. a.) (2019). Número de casos por infecciones intestinales y las mal definidas [gráfica]. Tomada de Olaiz-Fernández, G. A., Gómez-Peña, E. G., Juárez-Flores, A., Vicuña-de Anda, F. J., Morales-Ríos, J. E. y Carrasco, O. F. (2019). “Panorama histórico de la enfermedad diarreica aguda en México y el futuro de su prevención”, p. 29.
Debido al sistema de notificación es complicado determinar la principal etiología de la diarrea aguda en México, pero se puede inferir que es de origen infeccioso en la mayor parte de los casos. Las personas entre 25 y 44 años son el grupo más afectado por diarrea crónica y le siguen los infantes de entre uno y cuatro años.
En términos de mortalidad, en el periodo comprendido entre 1998-2016, se ha registrado un claro descenso de la tasa y, por lo tanto, la diarrea fue desplazada de los primeros lugares como causa de muerte. Probablemente esto sea producto de la implementación de programas de salud pública como la terapia de rehidratación oral (TRO), la promoción de la lactancia materna, así como la mejoría de la condición sanitaria como promoción del lavado de manos, mejoría de la calidad de agua, pavimentación y otros servicios públicos.
(s. a.) (2018). Tasa de mortalidad por enfermedad diarreica aguda entre 1998 y 2016 [gráfica]. Tomada de Dirección General de Epidemiología-Sistema Epidemiológico y Estadístico de las Defunciones, p. 8.
Como se mencionó previamente, la diarrea se presentará principalmente de forma aguda en la población general. La diarrea aguda frecuentemente ocurre como una alteración del transporte de agua y electrolitos intestinales, en la que pueden ocurrir tres principales mecanismos: osmóticos, secretores e inflamatorios.
Morales, J. E. (2021). Fisiopatología de las diarreas agudas [esquema]. Basado en Goldman, L. y Schafer, A. I. (2018). Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna, pp. 899–917.
Se pueden encuadrar tres acciones principales en el tratamiento de la diarrea, que incluyen principalmente la reposición de líquidos y electrolitos, manejo sintomático y tratamiento de la causa específica.
Mecanismos no farmacológicos
El inicio de la dieta es fundamental para la mejoría del paciente con diarrea. Se debe iniciar con el consumo limitado y con incremento gradual de alimentos blandos y astringentes, como sopas, plátanos, arroz, manzana, galletas con sal, entre otros. Es importante evitar el consumo de lácteos en tanto no se resuelva el cuadro diarreico, por posible disminución de la actividad de disacaridasa. Cuando la diarrea es osmótica y en la dieta se incluyen edulcorantes como fructuosa, sorbitol, manitol y xilitol, es importante suprimir su consumo.
Tratamiento farmacológico
La terapia de rehidratación oral es la base del tratamiento para la diarrea aguda. Para esto, se hace uso de soluciones de rehidratación oral (SRO) que contengan glucosa y electrolitos esenciales como sodio, potasio, cloruro y bicarbonato o citrato. Están indicadas en todos los casos de diarrea aguda, independientemente de la edad del paciente o de la etiología.
Una fase de rehidratación, que implica la reposición de líquidos y electrolitos perdidos a través de la diarrea, es seguida por una fase de mantenimiento para reemplazar las pérdidas continuas. La terapia de rehidratación oral no detiene la diarrea, que generalmente continúa durante un periodo limitado, aunque puede reducir la salida de heces y vómitos.
El fundamento farmacológico detrás del uso de las SRO reside en la absorción de glucosa, que está acoplada al transporte activo de electrolitos como el sodio. Aunque la absorción de sodio independiente de nutrientes, a través de la membrana del borde en cepillo de células epiteliales intestinales, se ve afectada en pacientes con diarrea, se preserva el transporte acoplado a glucosa, lo que permite la absorción de iones Na+, Cl- y agua proporcionada en las SRO.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó originalmente una solución que contenía 90 mmol/l de sodio y 111 mmol/l de glucosa, que es bastante útil en países en desarrollo donde las diarreas son comúnmente de origen bacteriano.
Actualmente, existen evidencias de estudios y metaanálisis que sugieren que las SRO con contenido bajo de sodio y baja osmolaridad son seguras y eficaces. Además, éstas SRO pueden ser preferibles a la solución estándar original de la OMS, incluso en los países en desarrollo. La OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef) recomiendan una solución que contiene 75 mmol/l de sodio y 75 mmol/l de glucosa, con una osmolaridad total reducida de 245 mOsm/l.
| Composición | SRO estándar OMS (1975) | SRO de osmolaridad reducida OMS (2002) |
| Glucosa (mmol/l) | 111 | 75 |
| Sodio (mEq/l) | 90 | 75 |
| Potasio (mEq/l) | 20 | 20 |
| Cloro (mEq/l) | 80 | 65 |
| Citrato (mmol/l) | 10 | 10 |
| Osmolaridad (mOsm/l) | 311 | 245 |
(s. a.) (2004). Composición de las SRO recomendadas por la OMS en 1975 y 2002 [tabla]. Tomada de Nalin, D. R., Hirschhorn, N., Greenough, W., Fuchs, G. J. y Cash, R. A. (2004). “Clinical concerns about reduced-osmolarity oral rehydration solution”, p. 2633.
La reposición de líquidos con SRO es igual de eficaz que la administración de soluciones intravenosas. En lactantes y niños, se pueden administrar volúmenes de 50 a 100 ml/kg durante cuatro a seis horas; sin embargo, se han establecido cantidades específicas de acuerdo con el nivel de deshidratación que presente el paciente pediátrico (para más información puedes consultar los planes de rehidratación oral).
No se recomienda el uso sistemático de antibióticos en los casos de diarrea; se debe investigar la causa específica del cuadro diarreico, pero, en general, cuando existe la presencia de deposiciones con moco y sangre, se debe iniciar la antibioticoterapia empírica.
| Antibiótico | Dosis | Duración |
| Levofloxacino | 500 mg vía oral | Dosis única o por tres días |
| Ciprofloxacino | 750 mg vía oral
500 mg vía oral |
Dosis única o por tres días |
| Ofloxacino | 400 mg vía oral | Dosis única o por tres días |
| Azitromicina | 1000 mg vía oral
500 mg vía oral |
Dosis única o por tres días |
| Rifaximina | 200 mg vía oral, tres veces al día | Tres días |
| La decisión entre la duración del tratamiento reside en la resolución de la diarrea antes de las 24 horas, en cuyo caso sólo se administrará una sola dosis. | ||
(s. a.) (2020). Regímenes de antibioticoterapia empírica en diarrea aguda [tabla]. Tomada de Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2020). Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en el paciente adulto en primer nivel de atención, p. 30.
La loperamida es la representante de estos medicamentos para el tratamiento de la diarrea aguda; actúa sobre el plexo mientérico, disminuyendo la motilidad e inhibiendo la secreción gástrica, pancreática y biliar. A pesar de que la loperamida difícilmente atraviesa la barrera hematoencefálica, en niños a dosis terapéuticas, puede dar lugar a efectos centrales característicos de los opiáceos. Otro efecto relevante de la loperamida es el incremento del esfínter anal mejorando la continencia fecal.
Farmacocinéticamente, la loperamida se absorbe bien y logra concentrarse en el tubo digestivo e hígado. Su tiempo de vida media de eliminación se encuentra entre las siete y 15 horas, por lo que su actividad antidiarreica es prolongada.
Entre las reacciones adversas más frecuentes, se encuentran el dolor abdominal y estreñimiento. Dado el mecanismo de acción de loperamida, se recomienda no administrarla en diarreas de probable origen infeccioso.
A pesar del amplio uso de estos fármacos (caolín, pectina, yeso) por la población general, carecen de verdadera eficacia. La administración de estos compuestos se basa en su capacidad de adsorber sustancias tóxicas e impedir que actúen sobre la mucosa intestinal.
Tiene eficacia inferior a la loperamida, pero tiene un lugar en la terapéutica de las diarreas de origen infeccioso; reduce el número de evacuaciones y sintomáticamente suprime las náuseas y dolor abdominal. Se sugiere que el bismuto tenga un efecto bactericida en el lumen intestinal y el salicilato actúe como antinflamatorio.
La dosis habitual de este fármaco es de 260 mg de bismuto y salicilato (30 ml de presentaciones líquidas comerciales o dos tabletas) cada 30 a 60 minutos, según se requiera. Un efecto secundario frecuente es el oscurecimiento de las heces y pigmentación oscura de la lengua debido a la formación de compuestos de bismuto.
La diarrea, como un problema de salud pública en México, requiere que, en la práctica médica, se reconozcan aquellos síntomas, características y posible tratamiento acorde a las necesidades de los pacientes. Es momento de confirmar que has comprendido los temas hasta ahora revisados.
Ahora que reconoces las características principales de la diarrea, es momento de acercarte a un caso clínico de los muchos que pueden presentarse en tu práctica cotidiana. Lee con atención y contesta las preguntas que se presentan a continuación.
Básicas
• Bibliografía
Dirección General de Epidemiología-Sistema Epidemiológico y Estadístico de las Defunciones. (2018). Tasa de mortalidad por enfermedad diarreica aguda entre 1998 y 2016. Autor.
Goldman, L., Schafer, A. I. y Semrad, C. E. (2013). Aproximación al paciente con diarrea y malabsorción. En L. Goldman y A. I. Schafer (Eds.). Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna (25.a ed.) (pp. 899-917). Elsevier.
• Documentos electrónicos
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2020). Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en el paciente adulto en primer nivel de atención. Autor. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-SS-106-20/ER.pdf
Nalin, D. R., Hirschhorn, N., Greenough, W., Fuchs, G. J. y Cash, R. A. (2004). Clinical concerns about reduced-osmolarity oral rehydration solution. Journal of the American Medical Association, 291(21), 2632–2635. https://doi.org/10.1001/jama.291.21.2632
Olaiz-Fernández, G. A., Gómez-Peña, E. G., Juárez-Flores, A., Vicuña-de Anda, F. J., Morales-Ríos, J. E. y Carrasco, O. F. (2019, enero-febrero). Panorama histórico de la enfermedad diarreica aguda en México y el futuro de su prevención. Salud Pública de México, 62(1), 25-35. https://doi.org/10.21149/10002
Cómo citar
Magos, G. A., Morales, J. E. y Ramírez, J. (2021). Síndrome diarreico. Unidades de Apoyo para el Aprendizaje. CUAIEED/Facultad de Medicina UNAM. Consultado el (fecha) de (vínculo).
