Buenas Prácticas de la Prescripción
Unidad de Apoyo para el Aprendizaje
María Teresa Arredondo Garza
Eduardo Mercado Cruz
Domingo Francisco Javier Aguilar Medina
Gil Alfonso Magos Guerrero
La prescripción médica es un proceso sistemático a través del cual se finaliza la atención médica. Para realizar una prescripción razonada, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda seguir una serie de seis pasos que parten del diagnóstico y acompañan al clínico durante la elección, prescripción y supervisión del tratamiento.
Prescripción médica
Existen seis pasos propuestos por la OMS para la prescripción razonada, que nos ayudan a lograr nuestro propósito terapéutico.
Desliza Izquierda o Derecha
1. Definir el problema del paciente (¿Cuál es el diagnóstico?)
2. Especificar el objetivo terapéutico (¿Qué quiero lograr con el tratamiento?)
3. Elegir el tratamiento y comprobar si es el más adecuado para el paciente (¿Tiene efectividad y es seguro?)
4. Elaboración de la receta e inicio del tratamiento (¿Cuáles son los elementos médicos y legales que debo incluir en la receta?)
5. Dar información, precauciones y advertencias (¿Qué información debo brindar al paciente para favorecer la adherencia, disminuir los riesgos y asegurar la eficacia?)
6. Supervisar el tratamiento (farmacovigilancia) (¿Qué debo vigilar y cuándo debo ajustar o suspender el tratamiento?)
A continuación, describiremos cada uno de los puntos mencionados anteriormente.
1. Definir el problema del paciente (¿Cuál es el diagnóstico?)
El diagnóstico es una de las tareas fundamentales de los médicos y la base para una terapéutica eficaz. Ahora bien, los siguientes pacientes tienen el mismo motivo de consulta. Pero ¿todos tendrán el mismo diagnóstico?
Caso 1: Hombre 52 años de edad. Acude por dolor faríngeo intenso, no presenta ningún otro síntoma general, niega fiebre; tiene la orofaringe hiperémica, rinorrea hialina, sin ningún otro hallazgo.
Caso 2: Mujer de 45 años de edad. Acude por dolor faríngeo, cansancio y ganglios linfáticos hipertrofiados en cuello, temperatura axilar 37.8 °C, cuenta con resultados de laboratorio.
Caso 3: Escolar masculino de 10 años de edad. Acude por dolor faríngeo intenso, malestar general, orofaringe hiperémica, hipertrofia amigdalina con exudado blanquecino, adenopatía cervical, temperatura axilar de 38.5 °C.
¿Sabes qué elementos necesitamos para realizar un diagnóstico?
El diagnóstico correcto se basa en la integración de muchas piezas de información que se resumen en la historia clínica.
Para integrarla es fundamental lo siguiente.
Adecuada (es decir tener una primera buena impresión, empatía, tiempo).
Con ésta se puede obtener hasta un 50 %-75 % del diagnóstico. Aquí cabe recordar que tener una buena base de la fisiopatología de las enfermedades nos llevará a un mejor resultado, es decir, “para interrogar bien hay que saber mucho”, siempre tratamos de agrupar los síntomas y signos, a medida que agrupemos más síntomas y signos tendremos que considerar menos enfermedades como causas del problema. Un síndrome es un conjunto de síntomas y signos que de modo frecuente se encuentran asociados, que se relacionan entre sí por medio de una particularidad anatómica, fisiológica o bioquímica, pero que pueden corresponder a etiologías diferentes. Mientras más específico sea el síndrome, menos posibilidades diagnósticas estaremos obligados a considerar.
Inspección, palpación, percusión, auscultación, procedimientos específicos.
Serán seleccionados de acuerdo con los hallazgos y teniendo en cuenta que deben ser sólo los necesarios para minimizar riesgos e informar sobre éstos, por lo que tener un consentimiento informado es parte del proceso. Debe realizarse una buena interpretación para hacer una integración crítica y poder discernir si existe la necesidad de la valoración por parte de algún especialista.
Se puede llegar al diagnóstico definitivo de diferentes maneras: por el método comparativo, intuitivo y realizando hipótesis.
Se realiza por la mayor semejanza del cuadro clínico del paciente con el descrito para determinada enfermedad y adquiere una mayor validez cuando se excluye la posibilidad de cualquier otra enfermedad (diagnóstico diferencial).
Se realiza por el reconocimiento de patrones específicos de una enfermedad. Ejemplo: casos de acromegalia, hiper- o hipotiroidismo.
No existe un diagnóstico firme, sino una hipótesis que habrá de ser confirmada o no por el curso de la enfermedad o la acción del tratamiento impuesto. Estas hipótesis se pueden realizar de manera probabilística, causal, determinística y de manera hipotética-deductiva. Es decir, una vez formuladas las hipótesis iniciales, se insiste en áreas del interrogatorio específicas, en el examen físico y las investigaciones para confirmar una de las hipótesis y excluir las demás. A esto se le conoce como método hipotético-deductivo.
Por lo que podemos resumir lo siguiente:
Si aplicas la metodología anterior a los casos clínicos presentados, puedes llegar a los siguientes diagnósticos:
Clínicamente se trata de un resfriado común, ya que no cuenta con antecedentes de importancia, no se ha presentado fiebre y la exploración física no arroja algún otro dato.
Las pruebas de laboratorio con la qye cuenta la paciente confirman el diagnóstico de infección por VIH, por lo que el dolor faríngeo probablemente es un síntoma de la enfermadad base.
Clínicamente se trata de una faringoamigdalitis aguda, probablemente bacteriana, ya que cuenta con hipertrofia amigdalina con exudado blanquecino, adenopatía cervical, temperatura axilar de 38.5°C.
Estos ejemplos muestran que un mismo síntoma motivo de consulta puede ser debido a etiologías diferentes y que el realizar un buen diagnóstico es crucial para la elección del tratamiento.
2. Especificar el objetivo terapéutico (¿Qué quiero lograr con el tratamiento?)
El establecer un objetivo ayuda a estructurar el pensamiento, nos fuerza a pensar en el problema real limitando las posibilidades terapéuticas y evita el uso innecesario de fármacos.
Con la hipótesis diagnóstica o el diagnóstico se decide el tratamiento, el cual puede ser:
*Farmacológico
*No farmacológico
(quirúrgico, psicoterapéutico, fisioterapéutico, dietético, etc.)
Los objetivos o metas del tratamiento farmacológico pueden ser:
Preventivo (vacunas, etc.)
Diagnóstico (medios de contraste)
Curativo (antibióticos)
Control (antihipertensivos, hipoglucemiantes)
Paliativo como (analgésicos para pacientes oncológicos)
3. Elegir el tratamiento y comprobar si es el más adecuado para el paciente (¿Tiene efectividad y es seguro?)
Es decir, tener en cuenta con qué fármacos dispongo, con cuáles estoy familiarizado, si el fármaco y su forma farmacéutica son adecuados para el paciente, si la vía de administración y esquema de dosificación es adecuada, así como la duración del tratamiento.
Por ello, debo tener presente los siguientes conceptos: farmacocinética, que se refiere a los procesos de absorción, distribución, metabolismo y excreción de un fármaco, y farmacodinamia, que se define como el estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y sus mecanismos de acción.
La eficacia se refiere a la respuesta terapéutica potencial máximo que un fármaco puede inducir y está directamente ligada con la afinidad que es la mutua atracción o fuerza de enlace entre un fármaco y su objetivo, ya sea un receptor, enzima u otro blanco farmacológico, así como con la eficacia intrínseca que es la medida de la capacidad del fármaco para producir un efecto farmacológico al unirse a su receptor.
Así pues, existen factores especiales que influyen en la elección del fármaco adecuado, entre ellos: enfermedades concomitantes, edad, sexo, variables genéticas, fisiológicas, tolerancia, factores ambientales.
El siguiente cuadro simplifica que la dosis que se prescribe no asegura la efectividad del tratamiento porque existen múltiples variables (inherentes al paciente, la prescripción, a la administración, a la accesibilidad, etc.). El reconocimiento y consideración de estas variables puede aumentar la probabilidad de alcanzar el objetivo terapéutico.
4. Elaboración de la receta (prescripción) e inicio del tratamiento (¿Cuáles son los elementos médicos y legales que debo incluir en la receta?)
El siguiente paso es escribir la prescripción (receta) médica con letra legible. La Guía para comercialización de medicamentos controlados en farmacias (COFEPRIS, 2017) señala:
La receta médica, por definición, es una orden escrita expresada por el médico (prescripción) para que se surta o dispense uno o varios medicamentos y otros insumos para la salud, destinados al tratamiento del paciente.
La receta médica constituye la decisión del profesional de la salud autorizado, fundada en un diagnóstico y que procede de la eficiencia terapéutica. En la receta se constituye la relación formal con el paciente y se indica el tratamiento para mitigar o curar los síntomas y signos con el propósito de restituir la salud del paciente.
Elementos que constituyen una receta:
Fecha
Sirve para determinar la vigencia de la receta. Es significativo que se indique el día en que la receta fue elaborada. La Ley General de Salud y el Reglameto de Insumos para la Salud establecen cierta vigencia a partir de la fecha de elaboración.
Nombre y edad del paciente
Es preciso asentar estos datos a fin de evitar posibles confusiones con medicamentos destinados a otra persona. El profesional farmacéutico revisará estos datos.
Inscripción
Es el cuerpo de la receta. Debe contener el nombre genérico y, en su caso, la denominación distintiva, así como la presentación del medicamento, dosis, vía de administración, frecuencia y duración del tratamiento. Se deben evitar las abreviaturas, para prevenir errores de interpretación.
Suscripción
Es necesario describir la vía de administración y condición de uso de cada uno de los medicamentos incluidos en la receta médica. En el caso de medicamentos magistrales, es conveniente que contenga las instrucciones para el profesional farmacéutico.
Rótulo
Son las instrucciones para el paciente: consideraciones de uso, dosificación, frecuencia y duración del tratamiento, recomendaciones para ser administrados antes o después de los alimentos, la dilución en caso de requerirse y otras indicaciones.
Datos del médico
La receta debe llevar impreso el nombre del médico, institución que emitió su título, número de cédula profesional, domicilio completo del consultorio y número telefónico. La receta se completa con su firma autógrafa.
En relación con la inscripción, se acostumbra el empleo del símbolo de prescripción:
No es RX, aunque se parezca, sino es una especie de R con una parte alargada y cruzada dando la impresión de X Proviene de antiguas prácticas alquímicas de origen poco preciso:
Símbolo egipcio “el ojo de Horus”.
Apelación simbólica de los médicos al dios Zeus o Júpiter para obtener buenos resultados con sus recetas.
Vocablo latino recipere, que significa “tomar” o “toma esto”.
Hay otras abreviaturas que se usan para prescribir: abreviatura “Sig” proviene del latín “signatura”, indicaciones abreviatura "Rp" o "Rp/", del latín recipe, "dispénsese" o “tómese”. Actualmente suele encabezarse con "Dp/" o "DPS" ("dispénsese").
Aquí puedes ver un ejemplo de receta:
5. Dar información, precauciones y advertencias (¿Qué información debo brindar al paciente para favorecer la adherencia, disminuir los riesgos y asegurar la eficacia?)
Llegar hasta este punto ha sido difícil, pero todavía nos faltan los últimos puntos y uno de ellos es dar la suficiente información sobre lo que estamos prescribiendo, es decir, dar la información mínima que debe de saber nuestro paciente para que se adhiera al tratamiento. La información debe darse en un lenguaje claro y llano, y resulta útil pedir al paciente que repita con sus propias palabras la información proporcionada. Según la OMS, cuando menos deben considerarse los siguientes puntos relativos a:
1. Los efectos del medicamento: explica por qué es necesario, que síntomas desaparecerán y cuáles no, cuándo se espera que inicie el efecto, advertencias si se toma de manera incorrecta o no se toma.
2. Los efectos indeseables: explicar cuáles pueden ocurrir, cómo reconocerlos, cuánto durarpan, su gravedad y qué hacer.
3. Instrucciones: cómo y cuándo tomar el medicamento, duración del tratamiento, cómo guardar el medicamento, qué hacer con el medicamento sobrante.
4. Advertencias: cuándo no tomar el medicamento, cuál es la dosis máxima, por qué debe tomarse la tanda completa del medicamento.
5. Próxima cita: cuándo volver (o no), en qué circunstancia debe volver antes de lo previsto, información de lo que el médico necesitará antes de la próxima cita.
6. Está todo claro:se debe preguntar al paciente si entendió todo , pedir que repita la información más importante.
6. Supervisar el tratamiento con las estrategias de la farmacovigilancia (¿Qué debo vigilar y cuándo debo ajustar o suspender el tratamiento?)
Una buena relación médico-paciente ayuda a una mejor adhesión al tratamiento, así como a mejorar la participación del paciente en su enfermedad y poder llevar una parte importante del último punto: la supervisión del tratamiento. Esta última se puede llevar a cabo de dos maneras:
Como se explicó anteriormente, entre más información proporcionemos al paciente y familiares, más atentos estarán a la evolución.
Esta supervisión nos ayudará al reajuste adecuado de los medicamentos prescritos. Recuerda que las reacciones adversas a los medicamentos son una de las primeras causas de defunción que son evitables.
Así, podemos decir que en la prescripción médica debe existir un equilibrio entre la ciencia y el arte. Es parte de un proceso lógico deductivo, basado en información global y objetiva. “No es una receta de cocina o una respuesta a las presiones comerciales.”
El fracaso terapéutico puede atenuarse si se aplica el proceso de las buenas prácticas de prescripción.
Un adecuado razonamiento clínico permite llegar a definir el problema y establecer las metas terapéuticas.
Mientras que el razonamiento farmacológico logra seleccionar el/los medicamento/s idóneo/s para el paciente, vigilar y adecuar su tratamiento.
Todo ello más la búsqueda de la adherencia del paciente al tratamiento permite incrementar la posibilidad de éxito.
Según la OMS, el proceso de terapéutica razonada requiere de seis pasos sistematizados, los cuales te permitirán aplicar las buenas prácticas de la prescripción recomendadas por la OMS.
Fuentes de información
Díaz, J., Gallego, B. y León, A. (2006). El diagnóstico médico: bases y procedimientos. Revista Cubana de Medicina General Integral, 22(1), 11.
Capurro, D. y Rada, G. (2007). El proceso diagnóstico. Revista Médica de Chile, 135, 534-538.
Organización Mundial de la Salud. (s. f.). Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales. Guía de la buena prescripción. Consultado el 13 de febrero de 2019 de http://www.sld.cu/galerias/pdf/servicios/medicamentos/guiadelabuenaprescripcion.pdf
Cómo citar
Arredondo, M., Mercado, E., Aguilar, D., y Magos, G. (2019). Buenas prácticas de la prescripción. Unidades de Apoyo para el Aprendizaje. CUAIEED/Facultad de Medicina-UNAM. Consultado el (fecha) de (vínculo)
