En 1977, la Organización Mundial de la Salud (OMS) se propuso lograr “Salud para todos en el año
2000”. Millones de personas carecían de atención a la salud y esta meta llamaba a atender este
serio problema de inequidad. Para alcanzar esa meta se requería de una estrategia y, en 1978, la
OMS tuvo una Conferencia Mundial en Alma Ata, URSS, en la que se acordó dicha estrategia:
recibió el nombre de Atención Primaria de la Salud (APS). Hasta la actualidad, en todo el
mundo, se continúa hablando de usar la APS como guía de acción en los sistemas de salud, aunque
su desarrollo, como veremos, ha sido muy tortuoso.
En este tema estudiarás sobre la orientación general y los componentes (o subestrategias) y
valores de la APS; se examinará su desarrollo histórico en distintos grupos de países y
momentos, así como su situación actual.
De ahí la importancia de que en la actualidad todo médico debe de conocer los fundamentos y
programas de esta estrategia, que ha demostrado ser efectiva para mejorar notablemente la salud
de las colectividades y enfrentar de manera racional los problemas de salud.
Estrategia: Atención Primaria de la Salud
Identificar la importancia de la Atención Primaria de la Salud como estrategia para alcanzar el bienestar para todos, mediante sus componentes estratégicos y la nueva propuesta de redes en salud, con el fin de promover la salud y enfrentar con éxito las enfermedades en la colectividad dentro de la práctica futura.
Servicios de salud
Los médicos trabajan en sistemas de salud, formando parte de equipos con varias
disciplinas. Es responsabilidad de estos sistemas y equipos mantener en el mejor estado de salud a
las colectividades. Sin embargo, esto no siempre se logra cabalmente; puede suceder que las
colectividades no cuenten con los recursos suficientes para satisfacer las necesidades de promoción,
prevención y tratamiento de todos; o que sí cuenten con recursos económicos; pero sus gobiernos no
los usen en salud (sino, por ejemplo, en gastos militares). También puede ocurrir que los sistemas
se organicen privilegiando los hospitales de alta tecnología, dejando de lado el primer contacto con
las personas y la promoción de la salud; asimismo, que los servicios de salud dependan de la
capacidad de pago de las personas, excluyendo total o parcialmente a los más pobres. Incluso, puede
que las personas sólo tengan acceso a los centros de primer contacto; pero no ser atendidos con
integralidad (en hospitales cuando lo requieran) o, bien, que sólo tengan derecho a paquetes de
beneficios limitados, como el Seguro Popular.
Por ejemplo, el Seguro Popular cubre la atención de infarto sólo en menores de 60 años, pero el 83 %
de las muertes por infarto se dan en personas de 60 años o más. De hecho, muchos de los sistemas de
salud del mundo presentan diversas combinaciones de estos problemas.
Desde hace muchos años se han hecho propuestas para resolver favorablemente estos problemas y
barreras, desde una perspectiva de equidad y uso racional, y eficiente de recursos. La más
importante de ellas ha sido la Atención Primaria de Salud.
Insuficiencias en el sistema de salud
A fines de los años 70 del siglo XX, por la combinación de esos elementos, millones de personas
estaban excluidas de los beneficios de los sistemas nacionales de salud y éstos tenían grandes
deformaciones. La OMS se planteó lograr revertir esta situación lanzando la meta de “Salud para
todos en el año 2000” (SPT, 2000). Un año después, se realiza en Alma Ata, en la URSS, una
Conferencia Internacional de Salud para debatir sobre las estrategias y valores que debían de
seguirse para alcanzar esa meta.
Alma Ata 1978
(s. a.) (s. f.). Alma Ata 1978 [fotografía]. Tomada de
http://www.datuopinion.com/conferencia-internacional-sobre-atencion-primaria-de-salud-de-alma-ata
¿Cómo enfrentó esta Conferencia al reto de SPT?
Diseñando una estrategia y valores para transformar y ampliar los sistemas de salud, llamada
Atención Primaria en Salud (APS), sobre la cual, todos los países deberían trabajar. La
declaración hizo un llamado para “la acción urgente de los gobiernos, los trabajadores de la
salud y del desarrollo de la comunidad internacional, para proteger y promover la salud de todas
las personas” (OMS, 1978, p. 1).
Declaración de Alma Ata 1978
La APS se basaría en los siguientes componentes:
Actuar con otras instituciones para modificar las
determinaciones de la salud y la enfermedad en todos los
terrenos, por ejemplo: saneamiento, educación, alimentación,
trabajo, trabajo digno, etc.
Estos planteamientos serán antecedentes de propuestas más
recientes, como la promoción de la salud y la acción sobre
los determinantes sociales de la salud.
Los servicios concentrados en zonas urbanas (sobre todo en su
parte rica) deberían redistribuirse en todo el territorio
garantizando:
Orientar la formación en las distintas profesiones en salud,
hacia la APS y no centrada en la especialidad y los
hospitales.
La Declaración de Edimburgo, en 1988, de la Federación Mundial para la Educación Médica insiste en esto. Surgen nuevos planes de estudio orientados por esta estrategia.
La filosofía y la estrategia general estaban definidas; y la experiencia previa para lograr SPT había sido recogida en una propuesta coherente. Faltaba ahora avanzar con base en esa filosofía y estrategia, llamada APS. Miles y miles de personas se empeñaron en lograrlo. No obstante, como veremos, se reorganizan los modelos de atención, las prácticas en salud y los sistemas, con base en ella no sería nada fácil.
En 1982, cuatro años después de Alma Ata, vino una profunda crisis económica
mundial. Desde Estados Unidos e Inglaterra se impulsó un cambio global en las políticas, en
contra de la participación del Estado en la economía. Los presupuestos se redujeron, muchas
empresas e instituciones públicas se vendieron a empresas privadas, los salarios y prestaciones
de los trabajadores se vinieron a pique en todo el mundo.
Esta política, conocida como neoliberalismo, se oponía a la APS, diciendo que no había
recursos para ello, de forma que impulsó una política llamada APS selectiva, que poco o
nada tenía que ver con la propuesta original. Se trataba de brindar paquetes de algunas acciones
preventivas limitadas, que mostraran ser costo-efectivas; pero no ya de crear sistemas de salud
que atendieran con integridad e integralidad a todas las personas.
Dentro de estas medidas estaban la terapia de rehidratación oral, la vacunación, la promoción de
la lactancia materna, el uso de antiparasitarios y dosis elevadas de Vitamina A. Pero no se
incluía crear un sistema de atención integral.
La dirección de la Organización Mundial de la Salud pasó de Halfdan Malher a sectores neoliberales, y para el año 2000 era claro que no se alcanzaría la meta de SPT 2000. En ese año, en Bangladesh se realizó una Asamblea Mundial de los Pueblos por la salud, en la que participó Malher y cientos de organizaciones de salud de todo el mundo, denunciando cómo se había abandonado la APS y llamando a recuperar esta estrategia. Producto de esto se emitió la Declaración para la Salud de los Pueblos, que aún sigue colectando firmas en todo el mundo.
Muy pocos países implementaron realmente la APS; no obstante, los que lo
hicieron mostraron avances en la situación de salud, en comparación con
quienes no la aplicaron, como lo demostró Barbara Starfield (1998) en un
interesante trabajo: Primary Care, Balancinh helth needs, services, and
technology. Estos avances les fueron negados por el neoliberalismo
a muchos pueblos, incluido México, los cuales, a decir de Mario Testa,
recibieron más bien una atención primitiva de salud.
En cambio, en Cuba, Costa Rica y más recientemente Venezuela, Brasil o en El
Salvador, se impulsaron sistemas como Barrio Adentro, Salud de Familia,
Mais Médicos o Equipos Integrales Comunitarios, que han
retomado la meta de SPT, mediante estrategias basadas en la APS.
En el año 2005, la Organización Panamericana de la Salud lanzó la propuesta de una APS renovada, en particular, en el campo de la atención a las nuevas necesidades en salud. Sin embargo, como vimos, sólo fue retomada en algunos países.
En contrasentido, los organismos financieros internacionales y el gobierno de
EE. UU. impulsaron la llamada Cobertura Universal de Salud (CUS). Esta
estrategia entiende que todas las personas deben estar cubiertas por
aseguramiento en salud. En la misma dirección de la APS selectiva,
ahora se plantea ofrecer paquetes limitados a ciertas enfermedades, dejando
excluidas otras. De nuevo se entiende que la SPT es sólo para cubrir
enfermedades y no atender integralmente a personas, como ha reclamado
Barbara Starfield recientemente.
Así, la CUS es una versión para pobres de la SPT y sus paquetes de
beneficios son una caricatura de una APS integral. Tratando de recoger esta
inquietud contra la CUS, dentro de la OMS se ha propuesto recientemente el
“Enfoque de atención en salud centrada en las
personas”.
Así, la APS en la época neoliberal enfrentará grandes retos, pues en esta época, la
propuesta de servicios de salud iguales para todo, con participación comunitaria e
intersectorialidad, será sustituida con paquetes reducidos de acciones contra la enfermedad.
La necesidad de nuevos modelos de atención resurgirá con otras propuestas, como las que
veremos adelante.
Recientemente, la OMS ha convocado a una nueva conferencia internacional en la que
propondrán hacer compatible la APS con la llamada Cobertura Universal de Salud, que
es la política que han usado para privatizar los servicios de salud en todo el mundo, hecho
que está generando protestas en muchos países.
Uno de los problemas de los sistemas de salud a ser transformados, orientados hacia la APS, es la
verticalidad, el burocratismo y la antidemocracia existente en los servicios de salud, que
impiden que las personas puedan usarlos de manera adecuada a sus necesidades. Con el fin de
superar estos problemas en América Latina, dentro de la idea de crear redes integradas de salud,
se ha propuesto una variante muy interesante: pasar el centro de la red de prestación de
servicios, desde el hospital (como es ahora), hacia aquellos centros comunitarios mucho más
cercanos a la génesis de los problemas de salud. Y, desde ahí, promover un conjunto de
relaciones con todos los elementos del sistema de salud, de forma horizontal, para la resolución
de necesidades y problemas de manera solidaria y expedita.
Se cuestiona en este enfoque la noción tradicional de que la autoridad es el centro del sistema
y se pasa a la idea de unidad del sistema, mediante los vínculos horizontales entre los
diversos agentes que participan en la atención: enfermeras, médicos generales, especialistas y
técnicos. Se intenta aquí romper las barreras entre los distintos segmentos del sistema, por
ejemplo, entre médicos y enfermeras, comunitarios y hospitalarios.
Estos vínculos tienen distinta fortaleza y profundidad; se crean a través de procesos, no por
decreto u orden superior. Deben de procurarse y cuidarse, pues son un patrimonio social: son los
trabajadores de la salud organizados voluntariamente para apoyar a la colectividad a promover su
salud, previniendo y atendiendo sus enfermedades. El esquema de abajo resume la naturaleza de
los vínculos:
| Nivel | Acciones | Valor |
| 1. Reconocer | Incorporar al otro como interlocutor o, incluso, como adversario | Aceptación |
| 2. Conocer | Conocimiento de lo que el otro es o hace | Interés |
| 3. Colaborar | Prestar ayuda esporádica situacional | Reciprocidad |
| 4. Cooperar | Compartir actividades o recursos | Solidaridad |
| 5. Asociarse | Compartir objetivos y proyectos basados en la asociación | Confianza |
Niveles de los vínculos
Esta propuesta de redes integradas horizontales es una forma que intenta recoger la APS; pero
ahora se le agrega la necesaria democratización del trabajo, haciendo que el control sobre el
sistema recaiga en las comunidades y en el personal.
Como hemos visto, las necesidades que hicieron surgir la APS siguen sin satisfacerse en muchos
lugares, debido sobre todo a las políticas neoliberales; aunque, por lo mismo, mucha gente en el
sistema de salud y fuera de él sigue buscando las formas de avanzar por direcciones semejantes.
Las redes integradas con centro en las comunidades y relaciones horizontales, entre los
trabajadores de la salud, parecen ser una opción interesante de una nueva estrategia que
profundiza en la Atención Primaria de la Salud.
La APS, que surgió en 1978, tuvo una historia en su aplicación a nivel mundial muy
accidentada y heterogénea entre los países. Aunque fue bien recibida por colectividades,
sanitaristas y algunos médicos, no fue bien entendida del todo, pues en su desarrollo tuvo
escollos importantes. En la actualidad se mantienen vigentes muchos de sus planteamientos y
se han actualizado algunas ideas, como la de formación de redes horizontales en atención a
la salud.
De este modo, las redes en salud son una propuesta que pretende dar forma a sistemas en los
que los vínculos entre sus actores están en la base del sistema y no en su cúspide. Esto
rompe con la idea tradicional de que las autoridades son las que unen al sistema, generando
burocratismo y alejamiento de las personas para quienes existe el sistema. Te invitamos a
correlacionar las columnas con base en las características de las redes y tipo de vínculos
entre ellas.
Con base en las características de las estrategias de APS, su desarrollo histórico y las nuevas propuestas que la retoman y enriquecen, responda las siguientes preguntas.
Básicas
Bibliografía
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Castro, A. La salud Pública y el trabajo en Comunidad. México: MacGraw-Hill, UNAM.
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Complementarias
Documentos electrónicos
Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS. (septiembre de
1978). Declaración de Alma Ata. Consultado de
http://www.promocion.salud.gob.mx/dgps/descargas1/promocion/1_declaracion_deALMA_ATA.pdf
Movimiento por la Salud de los Pueblos. (2000). Declaración para la Salud de los Pueblos,
Bangladesh. Consultado de https://www.phmovement.org/sites/www.phmovement.org/files/phm-pch-spanish.pdf
Cómo citar
González, R. (2019). Atención primaria de la salud. Unidades de Apoyo para el Aprendizaje. CUAED/Facultad de Medicina UNAM. Consultado el (fecha) de (vínculo)